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LOCALIZACIÓN DE OCURRENCIA DE LA SITUACIÓN Y DATOS DE QUIEN HACE EL REPORTE

Fecha de ocurrencia * (Private)

Departamento * (Private)

Municipio * (Private)

Municipio * (Private)

CAPTURA DE INFORMACION

1. Signos, síntomas o condición

2. ¿Grupo étnico?

3. Nombre y apellido persona afectada (Private)

Teléfono contacto

Lugar de ocurrencia (Private)

Lugar de ocurrencia * (Private)

4.Teléfono de contacto de la persona afectada (Private)

Nombre del lugar (comunidad, barrio, ranchería, asentamiento, vereda) * (Private)

Nombre del lugar (comunidad, barrio, ranchería, asentamiento, vereda) * (Private)

Nombre de quien reporta * (Private)

Nombre de quien reporta * (Private)

ROL (Private)

ROL * (Private)

Teléfono de contacto (Private)

Teléfono de contacto (Private)

Reporte Colectivo

REPORTE INDIVIDUAL

Número de personas afectadas * (Private)

Nombre de la persona a reportar * (Private)

Nombre de la comunidad, barrio, * (Private)

Sexo * (Private)

Situación a reportar * (Private)

Edad [en años] (Private)

Categoría situaciones : FACTORES_POTENCIALMENTE_RELACIONADOS (Private)

Nombre del acudiente [menores de edad] (Private)

Teléfono de contacto [persona a reportar] (Private)

SÍNDROMES (Private)

Pertenencia étnica * (Private)

Grupo étnico (Private)

CASOS_ESPECÍFICOS

Tipo de documento (Private)

MUERTES_EN_COMUNIDAD

Número de documento (Private)

CONGLOMERADOS

Nombre de la EAPB * (Private)

Canal de comunicación: * (Private)

Situación a reportar (Private)

VERIFICACIÓN

Proceso de verificación

Estado situación * (Private)

Descripción de la Verificación * (Private)

Respuesta

Respuesta sectorial - intersectorial

Ingreso Ruta de atención * (Private)

Acciones de Vigilancia en Salud Pública * (Private)

Articulación intersectorial * (Private)

Fecha de realimentación *

Descripción de la realimentación * (Private)

NOTIFICACIÓN

Notificación al SIVIGILA * (Private)

Fecha de notificación del evento * (Private)

Evento notificado (Private)

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